Point sur la complémentaire santé obligatoire : que faut-il retenir ?

La loi relative à la sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 transpose les principales mesures de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013. Ces dispositions entraînent de grands changements dans la souscription, les garanties et les modalités d'application des contrats frais de santé. Petit récapitulatif des principaux changements.

 

La généralisation de la complémentaire santé
 

La généralisation de la complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite, à l'horizon du 1er janvier 2016, impose aux employeurs d'assurer aux salariés qui n'en bénéficient pas déjà une couverture collective minimale des frais de santé (ticket modérateur, forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite journalier hospitalier, soins dentaires et garanties optiques).
L'employeur doit financer 50% du coût de ce contrat, quelle que soit la taille de l'entreprise.
La mise en place du contrat doit faire l'objet de négociations au niveau des branches professionnelles ou des entreprises afin de préciser le contenu et les niveaux des garanties, la répartition des cotisations, les dispenses d'affiliation, etc.
En l'absence d'accord d'entreprise, l'employeur devra instituer une couverture santé par une décision unilatérale au plus tard au 1er janvier 2016.

 

Le panier de soin minimum
 

Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 précise le panier de soins ANI  et indique que le contrat santé mis en place par les entreprises,  doit proposer un minimum de garanties santé appelé "panier de soins". Ce "panier" comprend la prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite des dépenses suivantes : 

  • Le ticket modérateur dans son intégralité pour tous les actes médicaux (sauf exceptions),
  • les forfaits journaliers hospitaliers  sans limitation de durée, 
  • 125 %  du tarif de base de remboursement de la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite des prothèses dentaires et soins d’orthopédie dentofaciale, y compris le remboursement de la Sécurité sociale
  • un forfait minimum optique de :
    • 100 € par équipement à verres simples, avec une monture*,
    • 150 € par équipement à verres mixtes, avec une monture,
    • 200 € par équipement à verres complexes, avec une monture.

*Cet équipement est remboursé par période de prise en charge de 2 ans (sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement lié à une évolution de la vue, dans ces cas, la prise en charge est annuelle).
 

 

Les contrats dits « Responsables »
 

Outre le caractère obligatoire et collectif du contrat santé et le minimum de garanties imposé par le panier de soins, le décret du 18 novembre 2014 pris en application de la loi de financement de la sécurité socialesécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite pour 2014 liste les conditions pour que le contrat puisse être "responsable" et solidaire. L'objectif est d'inciter le salarié à respecter le parcours coordonné de soins.

Pour être considéré comme responsable, le contrat doit prendre en charge :​

  • Consultations et actes médicaux : le ticket modérateur* sauf pour les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l'Assurance maladie, l'homéopathie et les cures thermales,
  • ForfaitForfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite journalier hospitalier : 100 % du forfait, sans limitation de durée. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d'accueil spécialisées.
  • Dépassements d'honoraires (si le contrat prévoit leur prise en charge) : l'intégralité des dépassements d'honoraires sont pris en charge pour les médecins adhérant au Contrat d'Accès aux Soins (CAS), dans la limite des garanties contractuelles. Le remboursement des  dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au CAS sont plafonnés à 100%  de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour 2017 (ce montant est fixé à 125 % pour les soins délivrés en 2015 et 2016 afin de faciliter la transition). Cette prise en charge doit être inférieure de 20 % au moins à celle prévue pour les médecins adhérant au CAS. La plus basse des deux limites s'applique.
  • Un plancher et un plafond pour les frais optique :

 

équipement (verres + monture)Minimaxi
A2 verres simple foyer. Sphère comprise entre -6 et + 6 cylindres <= + 4 + Monture50 €
(ou 100 €)
470 €
C2 verres complexes. Sphère hors zone de -6 à +6 ou cylindre superieur à + 4 multifocaux ou progressifs + monture200 €750 €
F2 verres hypercomplexes. Verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 pour adulte + monture200 €850 €
A+C =  B1 verre simple foyer et 1 verre complexe + monture125 €610 €
A+F = D1 verre simple foyer et 1 verre hypercomplexe + monture125 €
(ou 150 €)
660 €
C+F = E1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + monture200 €800 €
Dans tous les cas, le prix de la monture est limité à 150 €

 

*Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale (moins, s'il y a lieu, la participation de 1€).

Si votre contrat n'est pas responsable, vous pouvez envisager de le mettre en conformité par la mise en place d'un socle collectif obligatoire responsable et proposer un contrat complémentaire facultatif avec des garanties plus étendues et non responsables.

 

L’allongement de la portabilité
 

Les salariés radiés des effectifs de l'entreprise (fin de contrat de travail, licenciement sauf faute lourde, etc.) et bénéficiant d'une indemnisation Pôle Emploi peuvent, sous conditions,  continuer à bénéficier des contrats santé et prévoyanceprévoyanceEnsemble des garanties liées aux risques d’accident, de maladie (maladie, invalidité, dépendance ...) ou de vie (décès). Ces garanties prévoient des prestations en sus de celles versées par le régi... Lire la suite collectifs de leur ancienne entreprise s’ils en bénéficiaient en tant qu’actifs. Depuis le 1er juin, 2014 pour la santé et, depuis le 1er juin 2015 pour la prévoyance, la durée du maintien des garanties  est égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail,  sans pouvoir excéder 12 mois (contre 9 précédemment). L'ancien salarié n'a rien à payer pour bénéficier de ce droit (les salariés encore en activité finançant désormais la portabilité par mutualisation).

Les employeurs doivent informer les salariés de ce dispositif dans le certificat de travail et l'organisme assureur en cas de radiation de l'un d'entre eux.

 

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