Contrat responsable : avantages et limites

L'objectif des contrats responsables est d'encadrer les dépenses de santé. Pour être considéré responsable, un contrat frais de santé doit donc se conformer à des règles bien précises. Explications.

 

Contrat responsable

 

Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable ?

Le contrat responsable doit respecter un cahier des charges strict : planchers et plafonds de prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite, selon les postes de dépense (soins de ville, hospitalisation, optique notamment). Il doit également  inciter les assurés à consulter en priorité leur médecin traitant avant tout spécialiste et donc à respecter le parcours de soins coordonnés. En contrepartie, il garantit le remboursement à minima de certaines dépenses de santé. 
 

Un système qui a des avantages…

Les avantages du contrat responsable sont multiples, tant pour les salariés que pour l’entreprise.

La garantie d’une prise en charge minimale des principales dépenses de santé

Si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés, il bénéficie à minima des remboursements suivants :

  • l’intégralité du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l'assurance maladie obligatoire (sauf des médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par l'Assurance maladie, de l'homéopathie et des cures thermales), 
  • le forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Établissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD),
  • les dépassements d'honoraires sans limitation pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (Contrat d'Accès aux soins (CAS) ou OPTAM/OPTAM-Co), dans la limite toutefois, des garanties prévues au contrat. 
    Pour les contrats proposant la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée  : les remboursements de ces dépassements d'honoraires sont plafonnés à 100% du tarif de la sécurité socialesécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite pour 2017. Cette prise en charge doit être inférieure de 20% au moins à celle perçue par un médecin adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
  • la prise en charge d'un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans et de manière forfaitaire, sauf exceptions (la période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue). Ces plafonds de prise en charge par la complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite  incluent le remboursement du ticket modérateur, et des plafonds spécifiques pour les montures (150€) et les verres (variable selon la dioptrie et le type de verres).

 

Les garanties minimales remboursées par les contrats responsables et les plafonds de garanties décrits ci-dessus  ont été mise en place à la suite de la publication de l'article 56 de la Loi de financement de la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite, pour 2014, complété par le décret du 18 novembre 2014 et par la circulaire du 30 janvier 2015.

Les nouvelles règles du contrat responsable sont applicables depuis le 1er avril 2015 pour les contrats souscrits à compter de cette date. Un délai de mise en conformité avec une période transitoire, jusqu'au 31 décembre 2017, a été accordé pour les contrats collectifs  issus d'une décision unilatérale de l'employeur, d'un accord collectif ou d'un référendum conclus avant  le 19 novembre 2014, s’ils n’ont pas été modifiés depuis cette date.
 

Les contrats collectifs souscrits entre le 19 novembre 2014 et le 31 mars 2015 doivent être mis en conformité  à la prochaine échéance principale du contrat d’assurance et au plus tard le 1er janvier 2016.
 

Des exonérations sociales et fiscales

Le régime fiscal et social des contrats responsables est plus favorable, puisqu'il permet de bénéficier,  lorsqu'ils sont souscrits dans le cadre d'un contrat collectif et obligatoire:

  • d'une exonération des charges sociales pour les contributions versées par l'employeur dans la limite d'un certain plafond,
  • d'un taux réduit de  taxe de solidaritésolidaritéFondement du système de protection sociale français depuis la généralisation de la Sécurité sociale. En matière de retraite complémentaire, il y a : - solidarité entre générations : on parle de rép... Lire la suite additionnelle rénovée (TSA rénovée) de 13,27 % au lieu de 20,27%,
  • pour les salariés : d'une déduction de la part salariale dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

 
Quel que soit leur cadre de souscription, le contrat responsable permet de bénéficier d'un taux réduit de taxe de solidarité additionnelle « rénovée »  à 13,27% au lieu de 20,27%. Les tarifs des contrats responsables sont donc moins élevés que les autres.
 

Une complémentaire santé accessible à tous

En optant pour un contrat responsable, les foyers dont les ressources sont inférieures à des plafonds prédéfinis peuvent bénéficier de l'aide à l'Acquisition d'une Complémentaire SantéComplémentaire SantéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite (ACS). Ils bénéficient donc, à moindre coût, d'une couverture santé labellisée par les pouvoirs publics.
 

…mais qui se heurte parfois à certaines limites

La « contrainte » du parcours de soins coordonnés

Dans le cadre d’un contrat responsable, le non-respect du parcours de soins n’est pas sans conséquence : dans ce cas, il est interdit de rembourser les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins, ainsi que les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 € (règle générale). 

 

Une prise en charge partielle

C’est la particularité du contrat responsable : certains remboursements sont tout simplement interdits. Est ainsi exclu le remboursement de la participation forfaitaire de 1 € exigée pour chaque consultation médicale, actes de médecins ou de biologie. De la même manière, ne sont pas prises en charge les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

Ces quelques inconvénients sont toutefois clairement contrebalancés par les avantages indéniables d’un contrat responsable. Les organismes assureurs ne s’y sont d’ailleurs pas trompés : les contrats responsables représentent environ 95 % des contrats proposés par les organismes assureurs (mutuelles, assurance privées et institutions de prévoyanceprévoyanceEnsemble des garanties liées aux risques d’accident, de maladie (maladie, invalidité, dépendance ...) ou de vie (décès). Ces garanties prévoient des prestations en sus de celles versées par le régi... Lire la suite).

 

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