Mise en conformité, contrat responsable et panier de soins : trois conseils pour vérifier que votre contrat est conforme

Le tsunami règlementaire amorcé en 2014 et poursuivi en 2016 impacte fortement les entreprises. De nouvelles obligations s’imposent, la structure et les modalités de vos contrats santé évoluent. Contenu du panier de soins, garanties obligatoires et options : il est souvent difficile de savoir si votre contrat est conforme aux nouvelles dispositions de la généralisation de la complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite et du contrat responsable. Voici nos conseils pour vous aider à vous repérer.

Mise en conformité, contrat responsable et panier de soins : trois conseils pour vérifier que votre contrat est conforme

Panier de soins du contrat responsable : à quoi avez-vous droit ?

Plusieurs critères peuvent vous aider à savoir si votre contrat santé respecte le cahier des charges du contrat responsable et prend en charge le panier de soins minimum défini par l’ANI.

Facilement repérables, ils ne sont toutefois pas probants à eux seuls pour considérer que l’offre est conforme à la nouvelle réglementation.

 

Ces évolution réglementaires sont positives : elles favorisent l’accès à certains soins et améliorent la couverture santé des assurés tout en encadrant certains niveaux de garanties pour maitriser l’évolution des tarifs

 

Étudier les frais d’optique

La définition du panier de soins minimum et les critères du contrat responsable prévoient que les frais d’optique doivent être pris en charge de manière forfaitaire pour une période de deux ans (sauf en cas d’évolution de la vue ou pour les enfants de moins de 18 ans).

Cette notion de forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite doit donc impérativement être mentionnée dans votre contrat. Si tel est le cas, il convient ensuite de vérifier le montant des garanties. Pour respecter le panier de soins ANI, elles doivent être au minimum de :

  • 100 euros pour les corrections simples ;
  • 150 euros pour les corrections mixtes (simple + complexe) ;
  • 200 euros pour les corrections complexes.

 

Attention : le tableau de garanties peut distinguer les verres et la monture. Il faut alors additionner les prestationsprestationsRemboursement des dépenses de santé ou indemnité forfaitaire servis soit par le régime obligatoire, soit par la Mutuelle au titre de la garantie complémentaire santé. Lire la suite pour obtenir le montant à comparer.

Afin d’être considérés comme "responsables", ces trois postes ne doivent pas dépasser respectivement 470, 750 et 850 euros. De plus, la prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite de la monture ne doit pas excéder 150 euros.

Vérifier la prise en charge des forfaits journaliers

En cas d’hospitalisation, le forfait hospitalier doit être pris en charge sans limitation de durée.

Toutefois, cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les Etablissements d’Hébergement pour les Personnes Agées Dépendantes (Ehpad).

Ces cas d’hospitalisation peuvent être facultativement pris en charge par le contrat.

S’intéresser à la prise en charge des dépassements d’honoraires

Les médecins ont désormais la possibilité de signer un Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

Or, le contrat responsable prévoit la prise en charge de l’intégralité des dépassements d’honoraires pour les médecins adhérant au CAS dans la limite des garanties du contrat.

Les dépassements des médecins non adhérents au CAS sont en revanche plafonnés à 100% maximum de la base de remboursement (ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et en 2016).

La mention de la distinction "signataire CAS" ou "non signataire CAS" peut donc être un indice significatif lors de l’observation du tableau de garanties.

Conformité de votre contrat : faites confiance à Humanis

Humanis vous accompagne dans vos démarches de mise en conformité et vous propose l’offre Humanis SAFE. Ce pack 100% responsable répond aux exigences réglementaires tout en vous permettant de sélectionner la formule la plus adaptée aux attentes de vos salariés et de leur donner la possibilité de souscrire aux options complémentaires de l’offre. Vos salariés bénéficient ainsi de garanties de base plus élevées que celles prévues par le panier de soins, sans effort financier supplémentaire de votre part. N’hésitez pas à contacter nos conseillers pour de plus amples informations à propos des possibilités qui s’offrent à vous.

Découvrez notre offre Humanis SAFE

Partager cet article :