Panier de soins et contrat responsable : quels sont les impacts sur les garanties santé ?

La loi sur la Sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 (issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013) généralise l'accès à une complémentaire Santécomplémentaire SantéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite pour tous les salariés en créant une couverture minimale appelée le panier de soins. Quelles sont les garanties minimales et maximales à respecter désormais par les employeurs dont les salariés relèvent du Code du travail ? 

Définition du panier de soins

Le panier de soins ANI désigne les garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d’un contrat santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l'entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite.
Le décret précisant le panier de soins ANI qui fixe les minima des niveaux de garanties est paru le 8 septembre 2014.

Constitution du panier de soins

Le panier de soins doit comprendre au minimum :

  • l’intégralité de la prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite du ticket modérateur pour tous les actes médicaux à l’exclusion des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré, remboursés respectivement à hauteur de 15% et de 30% par l’Assurance maladie, de l’homéopathie, et des cures thermales.
    • la prise en charge de l’intégralité du forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite journalier hospitalier sans limitation de durée,
    • les soins dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125% du tarif de base de remboursement de la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite incluant le remboursement de celle-ci,
    • en optique, un forfait minimum suivant le degré de correction devra être proposé. Ce forfait vaut pour deux années par assuré et par équipement (une monture + deux verres) sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la correction. Les forfaits minimaux (y compris prise en charge du ticket modérateur) sont les suivants :
    • Verres simples et monture : 100 €,
    • Verres complexes et monture : 200 €,
    • Combinaison verre simple + verre complexe et monture : 150 €.

    Il n’existe aucune obligation concernant les lentilles.

    Panier de soins ANI et contrat responsable

    La protection collective mise en place par l’entreprise devra, pour respecter le décret du 18 novembre 2014, être responsable.  Le contrat responsable et solidaire pourra ainsi bénéficier d’un taux d’application réduit de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance de 7% (au lieu de 14%) et des exonérations de charges sociales.

     

    La taxe sur les conventions d’assurance, Ani et contrat responsable

    L’objectif initial du contrat responsable dans sa première version qui était de diminuer les dépenses de santé  de la Sécurité sociale en incitant les personnes couvertes à respecter le parcours de soins coordonné, se trouve aujourd'hui conforté. Le nouveau cahier des charges du contrat responsable interdit toujours la prise en charge des participations forfaitaires de 1€ et les pénalités financières en cas de consultation hors du parcours de soins.

    Le nouveau contrat responsable impose désormais les garanties suivantes :

    • la prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes à l’exclusion des médicaments remboursés à hauteur de 30% ou 15% par l’Assurance maladie, de l’homéopathie, et des cures thermales.
    • la prise en charge de l’intégralité des forfaits journaliers sans limitation de durée,
    • un encadrement des dépassements d’honoraires quand ils sont prévus dans le contrat pour les médecins n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins avec l’assurance Maladie,
    • un plancher et un plafond sur les frais d’optique.

     

    Les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 devront appliquer la nouvelle législation du contrat responsable. Les contrats collectifs  issus d’une décision unilatérale de l’employeur, d’un accord collectif ou d’un référendum conclus ou modifiés avant le 19 novembre 2014 peuvent bénéficier d’une période transitoire de mise en conformité depuis le 1er Janvier 2016.

     

    Les contrats collectifs  souscrits entre le 19 novembre 2014 et le 31 mars 2015 doivent être en conformité à la prochaine échéance principale du contrat d’assurance, soit le plus souvent au 1er janvier 2016.

    Trouver un contrat adapté

    Pour les entreprises, Humanis SAFE, Santé Facile, nouvelle offre de contrats santé Humanis vous aide à remplir ces conditions réglementaires tout en adaptant le niveau de garanties aux besoins de vos salariés.

    Dès lors, il est possible pour le salarié de personnaliser et d’optimiser sa couverture pour lui-même et pour sa famille, en souscrivant à une complémentaire individuelle Humanis SAFE, Santé Facile, qui complétera les garanties choisies par l’employeur, à un tarif ajusté. 

     

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