"Parcours de soins" et "contrat responsable" : les incitations au juste soin

Augmentation des dépenses de santé ?
Déficit de la sécurité sociale ?

Pour encourager les adhérents à un comportement vertueux et responsable vis-à-vis des dépenses de santé, l'Assurance maladie a mis au point certains mécanismes.

Le point sur les notions de "parcours de soin" et de "contrat responsable" de mutuelle ou de complémentaire santé.

Réforme de l'Assurance maladie : la notion de "parcours de soins coordonnés"

Le principe du parcours de soins coordonnés

Pour ne pas aggraver le déficit de la Sécurité sociale, l'Assurance maladie a mis au point des mécanismes incitatifs et désincitatifs visant à encourager les contrats responsables.
Pour contrer certaines habitudes (consulter plusieurs médecins, se rendre directement chez un spécialiste sans l'avis préalable d'un généraliste), la notion de "parcours de soins" a été mise en place. Le passage par son médecin traitant (médecin unique et déclaré) est ainsi la condition sine qua non pour voir ses frais de consultations, chez un rhumatologue par exemple, pris en charge.

En résumé, si l'assuré respecte le parcours de soins, il est remboursé normalement.
Sinon, il supporte des pénalités financières.

 

Les exceptions

Dans certains cas vous pouvez consulter un autre médecin ou vous rendre directement chez certains spécialistes sans subir de pénalités financières :

  • médecin traitant indisponible (remplaçant ou autre médecin de son cabinet)
  • urgence ou éloignement (situation non prévue plus de 8 heures auparavant concernant une affection entraînant la mobilisation rapide du médecin, éloignement du domicile)
  • ophtalmologue (prescription de lunettes ou de lentilles de contacts, dépistage et suivi d'un glaucome)
  • gynécologue (suivi périodique, c'est à dire actes de dépistage, suivi de grossesse, prescription et suivi de la contraception, Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) médicamenteuse)
  • stomatologue (sauf pour les actes chirurgicaux lourds)
  • psychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans)
  • chirurgien-dentiste
  • sage-femme

Contrat responsable : appliquer les mêmes mécanismes aux complémentaires santé

 

Les contrats responsables

 

Pour encourager les particuliers à conserver ces comportements vertueux y compris lorsqu'ils bénéficient d'une complémentaire santé, des mécanismes de maîtrise des dépenses sont désormais prévus dans les offres de mutuelles et de complémentaires santé.

Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, la notion de "contrat responsable" est ainsi entrée en vigueur le 1 erjanvier 2006. Dans ce dispositif, le patient est incité à respecter le parcours de soins par une prise en charge de qualité sur les actes respectant le parcours.

Les complémentaires santé proposent donc désormais à leurs adhérents qui souhaitent bénéficier de ces exonérations fiscales des contrats conformes aux règles définissant le "contrat responsable".

Pour qu'un contrat de mutuelle soit considéré comme "responsable", il doit prendre obligatoirement certains frais de soins en charge et à l'inverse il ne doit pas permettre d'en rembourser d'autres.

 

Le saviez-vous ?

 

En résumé

Un contrat responsable de mutuelle ou de complémentaire santé a pour vocation d'assurer une bonne couverture des dépenses de santé de son souscripteur, sans pour autant encourager aux dépenses inutiles de sa part.

Les principes du contrat responsable

Les obligations de prise en charge dans un "contrat responsable"

Depuis 2006, les mutuelles doivent prendre en charge les garanties suivantes :

  • Prise en charge d'au moins 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations et prescriptions du médecin traitant, soit l'équivalent du "ticket modérateur".
  • Prise en charge minimum de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de médecins spécialistes issus du parcours de soins.
  • Prise en charge minimum de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments prescrits dans le cadre du parcours de soins à vignette blanche 65 %.
  • Prise en charge au minimum de 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d'analyses et de laboratoire, sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation qui sont pris en charge intégralement.
  • Prise en charge de l'intégralité des dépassements d'honoraires des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions prévues à l'article 36 de la convention signée le 26 juillet 2011.
  • Prise en charge au minimum de deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de la Haute Autorité de Santé. Notamment les prestations de prévention (dépistage de l'hépatite B, mesure de la densité osseuse), dentaire (Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, détartrage annuel complet sus- et sous-gingival), auditif (dépistage des troubles de l'audition), vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche et hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole).

 

Bon à savoir

La Loi de finance de la Sécurité sociale pour 2014 renforce les conditions d'un contrat « responsable » (Modification de l'article L. 871-1 code de la sécurité sociale) par de nouvelles dispositions applicables à compter du 1er janvier 2015.

Dorénavant pour continuer à ouvrir droit aux exonérations sociales et fiscales, les contrats de remboursement de frais de santé devront prendre en charge :

  • le ticket modérateur des consultations et visites réalisées dans le cadre du parcours de soins, et le forfait journalier hospitalier
  • les dépassements d'honoraires, les frais d'optique et les soins dentaires prothétiques ou d'orthodontie dentofaciale

Ces remboursements seront encadrés par un plafond et un plancher de prise en charge fixés par décret à paraître.

 

Les actes interdits au remboursement dans un "contrat responsable"

Depuis 2006, les mutuelles ont l'obligation d'exclure la prise en charge des frais suivants :

  • les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant
  • les dépassements éventuels des médecins généralistes ou spécialistes hospitaliers pour toute consultation sans avoir choisi au préalable un médecin traitant, ou lorsque que le patient n'autorise pas le professionnel de santé à accéder ni à modifier son dossier médical (sous réserve de la mise en œuvre de ce dossier)
  • interdiction de prendre en charge la participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les médicaments

Contrat responsable et contrat "solidaire": quelle différence ?

Un contrat est dit "solidaire " lorsqu'il n'y a pas de sélection médicale à la souscription et lorsque que le tarif des cotisations n'évolue pas en fonction de l'état de santé de la personne.

Un contrat "solidaire" permet à chacun de s'assurer, quel que soit son état de santé et de bénéficier:

  • d'une déduction du revenu imposable des cotisations de la complémentaire santé versées par le salarié,
  • d'une exonération des charges sociales pour les cotisations versées par l'employeur dans la limite d'un certain plafond.
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