Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable et solidaire ?

Entrée en vigueur en 2006, la notion de contrat « responsable et solidaire » incite chaque assuré à respecter le parcours de soins coordonnés, afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de ses dépenses de santé. Certaines règles doivent être respectées au moment de l’adhésion d’un nouvel assuré. En 2015, les obligations des contrats responsables ont évoluées. Revue de détails​.

Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable et solidaire ?

Contrat responsable : quelles exigences ?

Côté employeur

Pour être considéré "responsable",  le contrat doit être conforme à un cahier des charges strict : planchers et plafonds de prise en charge, selon les postes de dépense (soins de ville, hospitalisation, optique notamment). Il doit également encourager les assurés à respecter le parcours de soins, c'est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant tout spécialiste.

Un nouveau cahier des charges en 2015

L'article 56 de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, complété par  le décret du  18 novembre 2014, renforce les conditions du contrat responsable..
   
Si l'assuré respecte le parcours de soins, les contrats doivent prendre en charge : 

  • l'intégralité du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire sauf les médicaments  remboursés à hauteur de 30% ou 15% par l'Assurance maladie ,  l'homéopathie et les cures thermales ;
  • le forfait journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD);
  • un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans (la période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue). Ces  planchers et plafonds de prise en charge par la complémentaire santé incluent le remboursement du ticket modérateur, et  intègrent le remboursement des montures (maximum 150€). Ils varient selon la dioptrie.

      
Si le contrat prend en charge des dépassements d'honoraires (ce qui n'est pas obligatoire):

  • les dépassements d'honoraires pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (Contrat d'Accès aux Soins (CAS) ou OPTAM / OPTAM-Co à compter du 1er janvier 2017), sans limitation, selon les garanties prévues au contrat d'assurance ;
  • pour les contrats proposant la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée: 100% maximum de la base de remboursement. Cette prise en charge doit être inférieure de 20% au moins à celle perçue par un médecin adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, les contrats responsables ont l’interdiction de rembourser : 

  • les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins ;
  • les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 € (règle générale).

Par ailleurs, quel que soit le cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge  la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations  ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. De la même manière, ils ne remboursent pas les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport. 

Quel timing ?

Initialement prévu pour une mise en conformité au 1er janvier 2015, l'entrée en vigueur du cahier des charges du contrat responsable issu du décret du 18 novembre 2014 a été reportée au 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter de cette date. Un délai de mise en conformité avec une période transitoire courant, selon les cas, jusqu'au 31 décembre 2017, a été accordé pour les contrats issus d'une décision unilatérale de l'employeur, d'un accord collectif ou d'un référendum conclus ou modifiés  avant le 19 novembre 2014.

contrat complementaire santé

Contrat solidaire : la santé pour tous

Un contrat est dit « solidaire » lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription et que le tarif des cotisations n’évolue pas en fonction de l’état de santé de la personne. Tout un chacun peut donc être assuré, quel que soit son état de santé.

Contrat responsable et solidaire : des avantages fiscaux non négligeables

Particulièrement avantageux, le régime fiscal et social des contrats responsables et solidaires permet notamment de bénéficier : 

  • d'exonération des charges sociales pour les cotisations versées par l'employeur dans la limite d'un certain plafond,
  • d'un taux de taxe de solidarité additionnelle rénovée (TSA rénovée) de 13,27 % au lieu de 20,27%,
  • pour les travailleurs salariés, d'une déductibilité de la cotisation salariale pour l'impôt sur le revenu.