Parcours de soins coordonnés : de quoi s’agit-il ?

Face à l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite, l’Assurance maladie a agi en mettant en place certains dispositifs, à commencer par le parcours de soins coordonnés. Objectif : encourager les assurés à un comportement vertueux et responsable vis-à-vis des dépenses de santé.

Parcours de soins coordonnés : de quoi s’agit-il ?

Le principe du parcours de soins coordonnés

Pour contrer certaines habitudes (consulter plusieurs médecins, se rendre directement chez un spécialiste sans l’avis préalable d’un généraliste), la notion de « parcours de soins » a été mise en place. Le passage par son médecin traitant (médecin unique et déclaré à l’Assurance maladie qui peut être un généraliste ou un spécialiste) est ainsi la condition sine qua non pour être correctement remboursé.

En résumé, si l’assuré respecte le parcours de soins, il est remboursé comme prévu par l’Assurance maladie (les dépassements d’honoraires pourront néanmoins rester à sa charge). Dans le cas contraire, il supporte des pénalités financières.
 

Les exceptions

Dans certains cas, un assuré peut consulter un autre médecin ou se rendre directement chez un spécialiste sans subir de pénalités financières :

  • médecin traitant indisponible (remplaçant ou autre médecin de son cabinet) ;
  • urgence ou éloignement (situation non prévue plus de 8 heures auparavant concernant une affection entraînant la mobilisation rapide du médecin, éloignement du domicile) ;
  • ophtalmologue (prescriptionprescriptionCe délai est de 2 ans à compter de la date des soins. Au-delà votre acte ne pourra être remboursé. Lire la suite de lunettes ou de lentilles de contacts, dépistage et suivi d'un glaucome) ;
  • gynécologue (suivi périodique, c'est à dire actes de dépistage, suivi de grossesse, prescription et suivi de la contraception, Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) médicamenteuse) ;
  • stomatologue (sauf pour les actes chirurgicaux lourds) ;
  • psychiatre (si l’assuré à entre 16 et 25 ans) ;
  • chirurgien-dentiste ;
  • sage-femme.

 

Parcours de soins et contrat responsable

Pour encourager les assurés à conserver ces comportements vertueux y compris lorsqu’ils bénéficient d’une complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite, des mécanismes de maîtrise des dépenses sont prévus dans les offres des organismes proposant une complémentaire santé.

Dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie, la notion de contrat responsable est ainsi entrée en vigueur en 2006.

Dans ce dispositif, l’assuré est incité à respecter le parcours de soins par une prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite de qualité sur les actes respectant le parcours de soins. Les organismes proposant des complémentaires santé proposent désormais à leurs adhérents qui souhaitent bénéficier d’exonérations fiscales et sociales, des contrats conformes aux règles définissant le "contrat responsable". Pour qu’un contrat soit considéré comme "responsable", il doit prendre en charge obligatoirement certains frais de soins et à l’inverse il ne doit pas permettre d’en rembourser d’autres.

En résumé, un contrat responsable a pour vocation d'assurer une bonne couverture des dépenses de santé de son souscripteur, sans pour autant encourager aux dépenses inutiles de sa part.

Le saviez-vous ?

Tous nos contrats santé sont responsables. Vous bénéficiez donc des avantages fiscaux et sociaux inhérents à ce dispositif.

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