Affection de longue durée : prise en charge des ALD et définition

Le dispositif mis en place pour les affections de longue durée (ALD) permet aux personnes atteintes d'une pathologie grave de ne pas rester démunis face à la maladie, notamment en prenant en charge les soins souvent onéreux. Quelle est la définition d'une ALD ? Existe-t-il une liste des affections de longue durée ? Comment est prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite une ALD ?

Les affections de longue durée : définition, prise en charge et liste des ALD

Définition et liste des affections de longues durée : les conséquences sur la prise en charge des ALD

Les affections de longue durée sont des maladies présentant un caractère grave et/ou chronique qui nécessitent des soins réguliers s'étalant sur une durée de 6 mois minimum.

Les soins et traitements entraînent la plupart du temps des frais importants difficilement supportables pour le patient.

 

On distingue deux catégories d'affections de longue durée :

  • les affections de longue durée exonérantes : la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite a établi une liste de 30 affections de longue durée pour lesquelles les soins sont pris en charge à 100%. Il s'agit de l'ALD 30. Concrètement, cela signifie que la personne atteinte d'une ALD n'a pas à régler le ticket modérateur restant normalement à la charge d'un assuré socialassuré socialPersonne affiliée à un régime d'Assurance maladie et bénéficiant ainsi d'une couverture sociale de base. Lire la suite.

Exemples d'ALD pris en charge à 100% par la Sécurité sociale : AVC, diabète de type 1 ou 2, maladie de parkinson, mucoviscidose, sclérose en plaques, paraplégie, hypertension artérielle ...

  • les affections de longue durée non exonérantes : elles concernent les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins continus d'une durée minimum de 6 mois mais n‘étant pas prises en charge à 100% par la Sécurité sociale. Les soins sont remboursés sur le tarif de base habituel de la Sécurité sociale. Le montant du ticket modérateur reste à la charge de l'assuré. Il peut cependant être pris en charge, pour tout ou partie, par sa mutuelle santé.

 

Outre la liste officielle des 30 affections de longue durée exonérantes, il existe d'autres types de maladies pouvant être éligibles à une prise en charge à 100% :

  • les maladies dites "hors liste" : il s'agit de maladies graves, à caractère évolutif ou entraînant une invaliditéinvaliditéEtat d’une personne atteinte d’une affection réduisant selon la catégorie d’invalidité sa capacité de travail et donnant droit à une pension d’invalidité (dont le montant varie selon la catégorie d... Lire la suite. Ces maladies "hors liste" nécessitent un traitement particulièrement coûteux dont la durée est estimée à plus de 6 mois. La maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants entrent par exemple dans la catégorie des maladies "hors liste".
  • les polypathologies: elles concernent les personnes malades atteintes de plusieurs affections "entraînant un état pathologique invalidant" et nécessitant des soins continus pour une durée estimée de plus de 6 mois.

 

Cela peut, par exemple, concerner les personnes âgées dont le vieillissement entraîne souvent l'apparition de plusieurs maladies.

 

à NOTER

Il existe des exceptions à la prise en charge de garanties à 100% des affections de longue durée exonérantes. En effet, le remboursement des dépassements d'honoraires, le forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite hospitalier et la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro (déduite automatiquement de vos remboursements) n'entrent pas en considération dans la prise en charge de la Sécurité sociale.

 

Bon à savoir

La MutuelleMutuelleGroupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations des membres, se propose de mener dans l'intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide. Lire la suite santé Humanis vous propose des garanties adaptées à vos besoins.

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L'importance du protocole de soins dans la gestion quotidienne des ALD

Le protocole de soins est un document important dans le cadre du traitement des affections de longue durée exonérantes car c'est lui qui permet de bénéficier d'une prise en charge à 100%.

Le protocole de soins est généralement établi par votre médecin traitant et indique tous les traitements et les soins nécessaires à la prise en charge de l'ALD. Il permet également une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes.

Concrètement, il s'agit d'un formulaire divisé en trois feuillets :

  • le premier est destiné à votre médecin traitant qui doit le conserver
  • le second est envoyé au médecin conseil de l'Assurance Maladie qui évalue et statue sur la prise en charge totale ou partielle des soins d'un malade
  • le troisième feuillet est remis au malade après validation de l'Assurance Maladie

 

Le formulaire de protocole de soins doit être présenté systématiquement par le patient à tout médecin qu'il consulte dans le cadre de son affection de longue durée. Il permet de justifier de la prise en charge totale des soins par l'Assurance Maladie.

L'ordonnance bi-zone, une spécificité liée aux affections de longue durée

Les affections de longue durée impliquent, pour les médecins, l'utilisation obligatoire d'ordonnances spécifiques dites "bi-zone". Votre ordonnance classique est tout simplement divisée en deux parties distinctes : la partie supérieure est consacrée à tous les traitements relatifs à votre ALD, puisque pris en charge à 100%; et la partie inférieure est destinée aux prescriptions pour des maladies sans liens avec votre ALD, puisque remboursées au taux normal.

 

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