Consultations pédiatre: le remboursement et la prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle

Dès la naissance de votre enfant, vous serez amené à rencontrer un pédiatre. Après la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle, quel sera votre reste à charge pour une consultation chez un pédiatre qui coûte 31 €¹ ? Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle? Combien sommes nous remboursés ?

 

¹Tarif en vigueur en février 2013 sur ameli.fr

 

Comment se calculent le remboursement et la prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle

A l'issue d'une visite chez le pédiatre en secteur 1, il faudra lui verser 31 €. La Sécurité sociale remboursera, pour un enfant de moins de 2 ans, 5 € de Forfait Pédiatrique Enfant (FPE) + 70% de la base de remboursement ôtée des 5 € de FPE, c'est à-dire 70% de 26 € (31-5) soit 23,20 €.

Si vous avez une mutuelle qui couvre 100% de la base de remboursement ou 100% du tarif conventionnel (remboursement Sécurité sociale inclus), la mutuelle prendra donc en charge 30% (100%-70% de la Sécurité Sociale) de la base de remboursement de 26 € soit : 30% de 26 €=7,80 €.

 

Voici un tableau qui reprend le calcul des remboursements pour une consultation chez le pédiatre :

 Calcul du remboursementMontant en €
Visite pédiatre 31
Remboursement Sécurité sociale5 € + 70% de 26 € (31,00-5 (FPE))23,20
Remboursement mutuelle31-23,20 €7,80
Reste à charge 0

 

Selon ce tableau, la consultation chez le pédiatre n'aura rien coûté aux parents.

Dans le cas où la consultation dépasse la base de remboursement (ici de 31 €), si votre couverture mutuelle n'est pas supérieure à 100% la différence entre la Base de remboursement et la consultation (à savoir les dépassements d'honoraires) sera à votre charge.

 

Bon à savoir

Les médecins du secteur 1 appliquent les tarifs de base de la Sécurité sociale. Ils peuvent donc ponctuellement être autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, si la situation le justifie (visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le weekend ou la nuit …). 

Les médecins de secteur 2 pratiquent, quant à eux, des tarifs libres mais qui doivent être, selon les critères imposés par la convention médicale, élaborés avec « tact et mesure ». Leurs dépassements d’honoraires sont donc permanents mais limités. 

 

Consultations chez le pédiatre : ce qu'il faut savoir

  • les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins ni par la participation forfaitaire de un euro. La partie prise en charge à 100% des 5 euros est valable uniquement pour les enfants de moins de 2 ans. A partir de 2 ans, la globalité de la Base de Remboursement est prise en charge à 70% par la Sécurité Sociale.
  • à noter: les taux de remboursement sont appliqués sur un montant appelé Base de Remboursement et non pas sur les frais réels. Ici, nous sommes dans le cas où la base de remboursement correspond aux frais réels, ce qui n'est pas toujours le cas

 

le saviez-vous ?

On parle couramment de "mutuelle santé" mais le terme exact est complémentaire santé lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles, assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme "mutuelle" au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

La complémentaire santé Humanis prend en charge les dépassements d'honoraires jusqu'à 300% de la Base de Remboursement, soit jusqu'à 93 euros (-1 euro de participation forfaitaire) selon les situations.

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