Dépassements d’honoraires et remboursements par la Sécurité Sociale

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le tarif pratiqué par un professionnel de santé s’avère au-dessus de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Bien comprendre comment fonctionne concrètement les dépassements d’honoraires et quelles sont les prises en charge possibles.

Dépassements d’honoraires et remboursements par la Sécurité Sociale

Définition des dépassements d’honoraires

Le dépassement d’honoraires représente la différence entre le tarif pratiqué par un professionnel de la santé et la base de remboursement de l’Assurance maladie . En effet, la Sécurité sociale définit des tarifs pour chaque acte médical (consultation chez un généraliste ou de spécialiste, examen radiologique, etc). Néanmoins, le prix à régler par le patient au professionnel de santé peut dépasser ce tarif.


Bon à savoir

Selon le niveau de garantie souscrit, la complémentaire santé Malakoff Médéric Humanis peut prendre en charge les dépassements d'honoraires des spécialistes jusqu'à 300% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

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Différents types de dépassements autorisés

Selon leur secteur d’exercice, (secteur 1 ou secteur 2), les professionnels de santé peuvent pratiquer des tarifs différents, avec certains cas de dépassements d’honoraires.

Les médecins de secteur 1 appliquent des tarifs conventionnés servant de base de remboursement à la Sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires en cas de demande explicite du patient : rendez-vous en dehors des horaires d’ouverture du cabinet ou utilisation de techniques particulières par exemple.

Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 sont libres et fixés par le praticien lui-même. Ils sont autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure". En d’autres termes, selon le Code de Déontologie, ces tarifs libres doivent être "justifiés et mesurés".

 

Remboursements des dépassements d’honoraires : qui en a la charge ?

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par les caisses d'Assurance maladie qu’ils soient effectués par un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2. Ces dépassements demeurent à la charge de l’assuré et /ou de sa complémentaire santé telle qu’une mutuelle, selon le contrat souscrit. Selon les garanties proposées par la mutuelle santé, la prise en charge des dépassements d’honoraires ne sera pas identique.

Le principe du contrat OPTAM / OPTAM-CO

La nouvelle convention médicale publiée au Journal Officiel, du 23 octobre 2016, remplace l'ancien "Contrat d'Accès aux soins" par "l'OPTAM" (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) et "OPTAM-CO" (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique). 

L'OPTAM/OPTAM-CO est un contrat signé entre la Sécurité sociale et les médecins libéraux autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. 

Ce dispositif engage les médecins signataires à ne pas augmenter leurs honoraires libres et à facturer une partie de leurs consultations à hauteur de la Base de Remboursement (BR). 

Les contrats responsables imposent une garantie différenciée selon que le médecin a signé ou non l'OPTAM/OPTAM-CO. 
Depuis le 1er mai 2017, la consultation chez un médecin généraliste signataire est ainsi remboursée sur la base de 25 €, contre 23 € pour les non-signataires, d'où l'intérêt pour les patients de vérifier la situation de leur médecin avant toute consultation. 

Pour savoir si votre médecin est signataire de l'OPTAM/OPTAM-CO, rendez-vous ici

Exemple de reste à charge en cas de dépassement d’honoraire
Type de spécialistePrix d’une consultationBase de remboursement de la Sécurité socialeTaux de prise en chargeMontant remboursé par la Sécurité sociale*Reste à charge**
Spécialiste de secteur 125,00 €25,00 €70 %17,50 € - 1 €11,50 €
Spécialiste de secteur 2 signataire de l'OPTAM / OPTAM-CO34,30 €25,00 €70 %17,50 €– 1 €17,80 €
Spécialiste de secteur 2 non signataire de l'OPTAM / OPTAM-CO34,30 €23,00 €70 %16,10 € - 1 €19,20 €

*Auquel il faut retirer 1 € de participation forfaitaire à la charge du patient : elle ne peut être prise en charge par l’organisme assureur
**Hors complémentaire santé

En cas de consultations fréquentes de médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, il est primordial de souscrire à une complémentaire santé proposant des garanties supérieures à 100 % afin de couvrir au mieux les frais de soins engagés. La complémentaire santé, quant à elle, interviendra pour prendre à sa charge les dépassements selon les garanties souscrites : 100 %, 200 %, voire 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

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