Dépassements d’honoraires et remboursements par la Sécurité Sociale

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le tarif pratiqué par un professionnel de santé s’avère au-dessus de la Base de Remboursement de la Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite. Bien comprendre comment fonctionne concrètement les dépassements d’honoraires et quelles sont les prises en charge possibles.

Définition des dépassements d’honoraires

Le dépassement d’honoraires représente la différence entre le tarif pratiqué par un professionnel de la santé et la base de remboursement de l’Assurance maladie . En effet, la Sécurité sociale définit des tarifs pour chaque acte médical (consultation chez un généraliste ou de spécialiste, examen radiologique, etc). Néanmoins, le prix à régler par le patient au professionnel de santé peut dépasser ce tarif.

Différents types de dépassements autorisés

Selon leur secteur d’exercice, (secteur 1 ou secteur 2), les professionnels  de santé peuvent pratiquer des tarifs différents, avec certains cas de dépassements d’honoraires.

Les médecins de secteur 1 appliquent des tarifs conventionnés servant de base de remboursement à la Sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires en cas de demande explicite du patient : rendez-vous en dehors des horaires d’ouverture du cabinet, utilisation de techniques particulières par exemple.

Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 sont libres et fixés par le praticien lui-même. Ils sont autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure". En d’autres termes, selon le Code de Déontologie, ces tarifs libres doivent être "justifiés et mesurés".

 

Remboursements des dépassements d’honoraires : qui en a la charge ?

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par les caisses d'Assurance maladie qu’ils soient effectués par un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2. Ces dépassements demeurent à la charge de l’assuré et /ou de sa complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite telle qu’une mutuellemutuelleGroupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations des membres, se propose de mener dans l'intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide. Lire la suite, selon le contrat souscrit. Selon les garanties proposées par la mutuelle santé, la prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite des dépassements d’honoraires ne sera pas identique.

Le principe du contrat d’accès aux soins (CAS)

Depuis le 1er décembre 2013 est entré en vigueur le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) signés entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux de secteur 2 autorisés à pratiquer. Il a pour objectif de modérer les dépassements d’honoraires afin d’améliorer l’accès aux soins de tous les assurés.

Les dépassements d’honoraires sont de plus en plus encadrés pour assurer un meilleur remboursement aux assurés de leurs dépenses de santé. Le CAS permet d’aligner la base de remboursement des médecins signataires sur celle des médecins de secteur 1. La consultation est ainsi remboursée sur la base de 28 euros, contre 23 euros pour les non signataires, d’où l’intérêt pour les patients de vérifier la situation de leur médecin avant toute consultation.

Exemple de reste à chargereste à chargeMontant qui reste à votre charge après intervention du Régime Obligatoire et/ou de la Mutuelle. Lire la suite en cas de dépassement d’honoraire
Type de spécialistePrix d’une consultationBase de remboursement de la Sécurité socialeTaux de prise en chargeMontant remboursé par la Sécurité sociale*Reste à chargeReste à chargeMontant qui reste à votre charge après intervention du Régime Obligatoire et/ou de la Mutuelle. Lire la suite**
Spécialiste de secteur 128,00 €28,00 €70 %19,60 € - 1 €9,40 €
Spécialiste de secteur 2 signataire d’un CAS34,30 €28,00 €70 %19,60 €– 1 €15,70 €
Spécialiste de secteur 2 non signataire d’un CAS34,30 €23,00 €70 %19,60 € - 1 €19,20 €

*Auquel il faut retirer 1 € de participation forfaitaire à la charge du patient : elle ne peut être prise en charge par l’organisme assureur
**Hors complémentaire santé

En cas de consultations fréquentes de médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, il est primordial de souscrire à une complémentaire santé proposant des garanties supérieures à 100 % afin de couvrir au mieux les frais de soins engagés. La complémentaire santé, quant à elle, interviendra pour prendre à sa charge les dépassements selon les garanties souscrites : 100 %, 200 %, voire 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

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