Fonctionnement du tiers payant: comment et pour qui ?

Le fonctionnement du tiers payant permet aux patients de ne pas avancer les frais engagés dans le cadre du parcours de soins. D'ici 2017, le tiers payant devrait être généralisé à l'ensemble de la population française.
 

tiers-payant

Comment fonctionne le tiers payant ?

Pour éviter au patient d'avancer des frais de santé parfois importants, liés à ses dépenses médicales, tels une consultation ou des médicaments, l'État a mis en place le tiers payant.

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement; l'Assurance Maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie.
 

Le fonctionnement du tiers payant vous permet, lorsque vous respectez le parcours de soin, d'être dispensé des dépenses prises en charge par la Sécurité Sociale et par votre complémentaire santé si vous en avez une (tiers payant mutuelle). Pour cela, il vous suffit de présenter votre carte vitale.
 

Toutefois, vous pouvez être redevable du ticket modérateur* (quote-part personnelle non remboursée par l'Assurance Maladie), selon les actes médicaux pris en charge ou non par votre mutuelle. Sauf dans certains cas précis où le tiers-payant fonctionne de droit: si vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire ou s'il s'agit d'un acte de prévention dans le cadre d'une campagne de dépistage, par exemple.
 

Le tiers payant, pas uniquement pour les médicaments

Le fonctionnement du tiers payant ne s'applique pas sur les médicaments non remboursés ou si vous refuser un médicament générique. Néanmoins il s'applique pour une hospitalisation dans un établissement conventionné, pour un acte de dépistage organisé ou l'ensemble des soins dans le cadre d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle.
 

Plus besoin d'avancer les frais de santé

Le fait de ne pas avancer les frais de santé, entièrement ou en partie, dépend de la formule que vous avez choisie auprès de votre assureur ou mutuelle. Sur présentation de votre carte d'assurance santé complémentaire, vous pouvez être dispensé d'avancer les sommes restant encore dues.
 

Le tiers payant fonctionne de la même manière pour toutes les complémentaires santé ?

Le dispositif est proposé pour les contrats de complémentaire santé pour les achats en pharmacie. Toutefois, le fonctionnement du tiers payant peut varier d'un organisme à l'autre concernant les hospitalisations, actes de radiologie, analyses en laboratoire, frais d'optique, prise en charge des transports ou soins dentaires… Pour connaître les actes médicaux pour lesquels le tiers payant s'applique, lisez les conditions générales de votre contrat ou prenez contact avec votre conseiller.
 

Le tiers payant peut-il m'être refusé ?

Un professionnel de santé peut refuser d'accepter le tiers payant quand bien même votre mutuelle le propose. Afin de ne pas avoir de mauvaise surprise lors du paiement, n'hésitez pas à questionner le professionnel médical avant la consultation.
 

Vers une généralisation d'ici 2017

Depuis 2007, la Sécurité sociale a mis en place le programme "tiers payant contre génériques". Sauf mention explicite sur l'ordonnance (mention « non substituable »), vous vous devez de préférer un médicament générique si vous voulez bénéficier du tiers payant.
La prochaine évolution tend vers une réforme structurelle de notre système de santé, amenant à généraliser le fonctionnement du tiers payant chez les médecins.

Dès la fin de l'année 2014, les personnes aux revenus les plus modestes ne devraient plus avoir à avancer de frais de santé chez leur généraliste. Ils seront pris en charge par l'Assurance Maladie et leur complémentaire santé si la centralisation des mutuelles, souhaitée par la ministre de la Santé, voit le jour. D'ici 2017, c'est l'ensemble des Français qui pourraient bien ne plus avoir à avancer le coût de leurs consultations chez leur médecin.

 

* Le ticket modérateur est la partie du tarif de base de la Sécurité Sociale qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

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