Parcours de soins et déclaration du médecin traitant : de quoi s'agit-il ?

En optant pour le parcours de soins, vous choisissez et désignez personnellement votre médecin traitant auprès de la Caisse d'Assurance Maladie. Au cœur de ce dispositif, le médecin choisi sera votre interlocuteur privilégié pour tout problème de santé, vous orientant vers des spécialistes, appelés médecins correspondants, si nécessaire.

Pourquoi choisir et déclarer un médecin traitant ?

Depuis 2005, chaque membre de votre famille, âgé de plus de 16 ans, est tenu de faire part de son choix à la Caisse d'Assurance Maladie, via une déclaration du médecin traitant. Sans contrainte, chacun désigne un médecin, nominativement, qu'il soit généraliste ou spécialiste exerçant dans un établissement de santé ou en cabinet. C'est ce médecin qui, si besoin, vous orientera vers des spécialistes et établira votre parcours de soins.

Conseil : choisissez un médecin qui vous connait depuis longtemps, en qui vous avez toute confiance, avec lequel vous pouvez partager ou qui vous a déjà suivi pour des soins spécifiques.

Les principaux avantages du parcours de soins

Le parcours de soins présente trois avantages majeurs. Il vous permet de bénéficier d'un suivi coordonné, en parfaite adéquation avec votre état de santé. Ce dispositif vous donne également accès à un remboursement à hauteur de 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale contre 30 % si vous ne le respectez pas. Grâce au parcours de soins, vous pourrez vous constituer un dossier médical personnalisé, consultable par l'ensemble du personnel de santé que vous serez amené à consulter, mais toujours en votre présence afin de garantir le secret médical.

Exemple de remboursement: Dans le cas d'une consultation auprès d'un médecin généraliste de secteur 1, le tarif de base est de 23 € en 2014. L'Assurance Maladie prend en charge, dans le cadre du parcours de soins, 70 % de ce montant - 1 € de participation forfaitaire (montant à votre charge), soit 15,10 € remboursés. Quant à la mutuelle, elle peut vous rembourser, en fonction de votre contrat, les 30 % restants (6,90 €) appelé ticket modérateur.

À noter: hors parcours de soins, le remboursement de l'Assurance Maladie est de 5,90 € et celui de votre complémentaire santé est égal à ce que vous auriez reçu dans le cas d'une consultation dans le cadre du parcours de soins. Votre complémentaire santé ne se substituera donc pas à ce que la Sécurité sociale aurait dû prendre en charge dans le cas d'une consultation dans le parcours de soins.

Les exceptions majeures

Si vous êtes confronté à une urgence de santé majeure, en déplacement, en vacances ou bien si votre médecin traitant est absent, vous pouvez consulter un autre médecin sans subir d'incidence sur vos remboursements.

Aucune majoration du ticket modérateur ne sera à votre charge, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas, pour certains soins tels qu'une IVG ou un dépistage du cancer du sein

Vous pouvez consulter, sans passer par votre médecin traitant, certains spécialistes tels que :

  • le dentiste
  • l'ophtalmologue
  • la gynécologue
  • le pédiatre
  • le psychiatre (pour les 16-25 ans)

 

Une liste complète des exceptions prises en considération dans le cadre du parcours de santé se trouve sur le site ameli.fr.

Tout autre spécialiste vous sera proposé par le médecin choisi dans le cadre du parcours de soins. En cas de séances répétées, nécessaires sur la durée, avec un médecin correspondant, celles-ci pourront être programmées sans l'intervention de votre médecin traitant.

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