Le parcours de soins coordonnés

Créé pour maîtriser les dépenses de santé en mettant en place un médecin traitant au cœur du dispositif, comment fonctionne le parcours de soins coordonnés ? Comment le respecter pour être bien remboursé par l’Assurance maladie et sa complémentaire santé ?

Parcours de soins et déclaration du médecin traitant : de quoi s’agit-il ?

En optant pour le parcours de soins, l’assuré désigne personnellement un médecin traitant auprès de la Caisse d'Assurance maladie. Ce médecin devient l’interlocuteur privilégié du patient pour tout problème de santé, et oriente vers des spécialistes, appelés médecins correspondants, si nécessaire.

Pourquoi choisir et déclarer un médecin traitant ?

Depuis 2005, tout assuré, âgé de plus de 16 ans, est tenu de faire part de son choix à la Caisse d'Assurance maladie (en charge des remboursements de santé), via une déclaration de médecin traitant. Sans contrainte, chacun désigne un médecin, nominativement, qu'il soit généraliste ou spécialiste exerçant dans un établissement de santé ou en cabinet. Il est recommandé de choisir un médecin connu du patient depuis longtemps, et en qui celui-ci a confiance.

Le parcours de soins permet de bénéficier d'un suivi coordonné, en parfaite adéquation avec les besoins de santé de chaque assuré. Ce dispositif permet également un remboursement à hauteur de 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale contre 30 % en cas de non-respect du parcours de soins.

Les exceptions majeures

Dans certains cas, le recours à un médecin autre que le médecin traitant est admis. Si le patient est confronté à une urgence de santé majeure, en déplacement ou en vacances ou bien si le médecin traitant est absent, l’assuré peut consulter un autre médecin sans qu’il y ait d'incidence sur les remboursements de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé.

Certains spécialistes peuvent être consultés, sans avoir à passer par un médecin traitant, c’est le cas des consultations chez :

  • le dentiste,
  • l’ophtalmologue,
  • le gynécologue,
  • le pédiatre,
  • le psychiatre (pour les 16-25 ans).

D’autres dérogations sont également admises, que l’assuré ait déclaré ou non un médecin traitant, pour certains soins tels qu’une IVG, ou un dépistage du cancer du sein par exemple.

Une liste complète des exceptions prises en considération dans le cadre du parcours de santé se trouve sur le site ameli.fr.

Tout autre spécialiste sera proposé par le médecin choisi dans le cadre du parcours de soins coordonnés. En cas de séances répétées, nécessaires sur la durée, avec un médecin correspondant, celles-ci peuvent être programmées sans l'intervention du médecin traitant. 

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