La participation forfaitaire due à la Sécurité sociale : définition et modalités de réglement

Le système de santé français prévoit que chaque assuré social participe au financement d'une partie de ses frais médicaux. La participation forfaitaire, la franchise médicale, le ticket modérateur et le forfait hospitalier sont des participations financières dont l'assuré doit s'acquitter. De quoi s'agit-il ? Qui est concerné par la participation forfaitaire et comment doit-on la régler ?

Qu'est ce que la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire est un dispositif mis en place le 1er janvier 2005.

Il s'agit d'une participation financière d'un montant de 1 euro dont doit s'acquitter tout assuré social âgé de plus de 18 ans pour toute consultation ou tout acte médical.

Cette participation forfaitaire, destinée à la Sécurité sociale, a été mise en place afin de contribuer au maintien du système de santé français.

Cette participation concerne tant les actes médicaux effectués par un médecin généraliste ou spécialisé, que les examens radiologiques et les analyses.

Concrètement, chaque consultation et-ou acte médical que vous subissez entraîne le paiement d'une participation forfaitaire.

 

Cas particuliers :

  • un assuré est amené à consulter un même médecin plusieurs fois durant la même journée ou il consulte un médecin qui réalise plusieurs actes médicaux dans le cadre de la même séance. Dans ce cas, 1 € est prélevé pour chaque consultation ou acte médical.
  • un assuré consulte plusieurs médecins dans la même journée, et un seul acte ou une seule consultation est effectué(e) à chaque fois. Dans ce cas, 1 € est prélevé pour chaque consultation ou acte médical pratiqué
  • plusieurs actes biologiques sont pratiqués dans des laboratoires médicaux. Dans ce cas, 1 € est prélevé pour chaque acte de biologie pratiqué dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire concerné

Le Code de la Sécurité sociale (CSS) définit une limite de 4 € par jour pour la participation forfaitaire. Celui-ci s'élève à 50 € par année civile et par personne.

La participation forfaitaire doit être réglée que l'acte médical soit réalisé ou non dans le cadre du parcours de soins coordonnés et quel que soit l'endroit où il est pratiqué (hôpital, cabinet, domicile, dispensaire,...).

Participation forfaitaire : acquittement ou dispense

S'agissant d'une contribution obligatoire, elle concerne chaque assuré social âgé de 18 ans au 1er janvier de l'année civile en cours quelle que soit sa situation.

Seuls les enfants, les titulaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) et les personnes bénéficiant d'une Aide Médicale d'État (AME) sont exonérés du paiement de cette participation financière. Cette dispense s'applique également aux femmes enceintes à compter du 6ème mois de grossesse.

 

Dans certains cas la participation forfaitaire n'est pas due :

  • les consultations chez des chirurgiens-dentistes
  • les soins pratiqués par une sage-femme, une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthoptiste ou un orthophoniste
  • les examens pratiqués dans le cadre d'un dépistage du cancer du sein
  • les examens pratiqués dans le cadre du dépistage du sida (anonyme et gratuit)
  • les cas d'hospitalisation d'un ou plusieurs jours
  • les actes chirurgicaux

Comment paie t-on la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire est automatiquement déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale. Elle est mentionnée sur les relevés de remboursements de la Sécurité sociale.

Si vous bénéficiez du tiers payant dans le cadre d'un contrat de complémentaire santé, vous êtes dispensé(e) de l'avance de vos frais mais cette participation forfaitaire sera, dans tous les cas, déduite des remboursements effectués.

Aucune "mutuelle santé", dans le cadre d'un contrat responsable, ne peut prendre en charge la participation forfaitaire due à la Sécurité sociale. Chaque assuré doit s'en acquitter.

On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l'on parle d'un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles, assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l'Assurance Maladie, afin d'assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme « mutuelle » au sens propre désigne en effet l'un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

 

 

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