Que faire en cas de refus de remboursement de la mutuelle santé ?

Le rôle d’une complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite est de rembourser les frais médicaux restant à la charge des adhérents et non  pris en charge par l’Assurance maladie. En revanche, il est possible, dans certains cas, qu’une mutuellemutuelleGroupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen des cotisations des membres, se propose de mener dans l'intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide. Lire la suite refuse un remboursement. Comment procéder suite à un refus ?

Que faire en cas de refus de remboursement de la mutuelle santé ?

Bien prendre connaissance du contrat pour éviter les litiges

Selon un pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie, et/ou un forfaitforfaitMontant défini exprimé en euros couvrant de façon forfaitaire une prestation. Le forfait s’entend par bénéficiaire et par an, dans la limite des frais réellement engagés. Lire la suite, la complémentaire santé  proposée par une mutuelle prend en charge les frais de santé répertoriés   contractuellement. C’est pourquoi il est important de bien lire le contrat afin de savoir ce à quoi chaque assuré a le droit comme remboursement. En cas d’exceptions ou d’exclusions de prise en chargeprise en chargeDocument qui vous est remis permettant une avance des frais dans le cadre d’une hospitalisation. Lire la suite, les détails de non- remboursement figurent également  au contrat.

Un refus de remboursement : dans quel cas ?

Les organismes  assureurs comme la mutuelle santé proposent des contrats dits « responsables ». Ce type de contrat respecte certaines conditions : les mutuelles s'engagent notamment à ne rembourser ni la participation forfaitaire de 1 euro, ni la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonné, etc dans un  objectif de responsabilisation de l’assuré. De plus, en dehors des  exclusions imposées par le contrat responsable, la mutuelle a le droit de refuser la prise en charge de certains soins (prestationsprestationsRemboursement des dépenses de santé ou indemnité forfaitaire servis soit par le régime obligatoire, soit par la Mutuelle au titre de la garantie complémentaire santé. Lire la suite de santé à l’étranger et non pris en charge par le régime obligatoire, frais médicaux ou chirurgie à caractère esthétique et non réparatrice par exemple). Ces exclusions doivent être clairement mentionnées au contrat. Outre les exclusions, il existe aussi des limites de garanties comme des forfaits (nombre de consultations par an, ou  le montant annuel  maximum remboursé en optique par exemple).

Ainsi et pour éviter tout litige, il est important de demander, dans la mesure du possible, un devis des soins de santé au médecin concerné et de faire valider par la mutuelle les conditions de prise en charge. Cela permet ainsi de réduire voire d’anticiper les risques de refus de remboursement.

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Plusieurs solutions en cas de litige

Face à un litige, il existe toujours des solutions :

  • L’accord à l’amiable. Il est possible de contacter un conseiller de l’organisme assureur afin de voir quelle est la bonne solution pour régler le problème dans les meilleurs délais. En revanche, si aucun accord aboutit, il est préférable d’envoyer des réclamations par courrier recommandé avec accusé réception.
  • Faire appel à un médiateur. Si les demandes et négociations n’ont eu aucun succès, il est possible de contacter un médiateur en assurance à condition d’avoir épuisé toutes les voies de recours amiable internes. Il suffit d’envoyer une demande par courrier en indiquant le nom de la compagnie d’assurance, le numéro du contrat et celui du dossier ainsi que les décisions contestées. Des pièces justificatives et les courriers échangés avec la compagnie d’assurance sont également à fournir avec la demande. Le médiateur rendra un avis dans un délai de trois à six mois selon ce qui  est fixé par la charte de médiation applicable.
  • Porter l’affaire en justice. Si le médiateur confirme l’avis rendu par l’assureur, il est possible pour l’adhérent de mener le litige devant la justice. Il peut dans ce cas saisir :
    • un juge de proximité  si le litige  porte sur un montant inférieur à 4000 euros,
    • le tribunal d’Instance  si le litige  porte sur un montant compris entre 4000 et 10 000 euros,
    • le tribunal de Grande Instance  si le litige  porte sur un montant supérieur à 10 000 euros.

 

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