Remboursement santé, frais médicaux : Sécurité sociale et mutuelle

Les remboursements de santé ne sont pas toujours évidents à comprendre. Entre les remboursements de la Sécurité sociale et les remboursements de la mutuelle, quelle est la part restant à la charge de l'assuré ? L'infographie ci-dessous a pour vocation de vous expliquer de façon claire et précise les modalités de remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle, en fonction des actes médicaux effectués (dentaire, consultation, optique...).

Remboursement santé, frais médicaux : Sécurité sociale et mutuelle

Remboursement santé en pourcentage

Certains postes, notamment les consultations, l'hospitalisation et quelques soins dentaires sont remboursés par la Sécurité sociale.

En complément du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle prend en charge tout ou partie des frais de santé restant. 

Exemple

Vous consultez votre médecin traitant :

  • Coût de la consultation : 25 €

  • BR : 25 €

Vous bénéficiez d’une prise en charge de 100 % de la BR.

 

  • Remboursement Sécurité sociale : 70 % de la BR, soit 16,50 €
  • Remboursement Mutuelle : 30 % de la BR, soit 7,50 €

Il reste à votre charge 1 €.

 

Bon à savoir

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Remboursement santé EN POURCENTAGE + FORFAIT

Dans certains cas, les mutuelles santé proposent un remboursement en pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale, auquel s'ajoute un forfait. Le forfait est une somme fixe utilisable en une ou plusieurs fois.

Les frais d'orthodontie et d'optique sont remboursés selon ce principe.

Le remboursement de la mutuelle se fait selon un pourcentage défini contractuellement, auquel s'ajoute un forfait annuel. Il est effectué une fois le remboursement de l'Assurance Maladie réalisé.

Exemple

Votre fils a besoin d’un acte d’orthodontie, accepté par la Sécurité sociale :

  • Coût de l’acte : 465 €
  • BR : 107,50 €

Vous bénéficiez d’une prise en charge de 300 % de la BR  (Sécurité sociale et Humanis compris) + un forfait de 50 €.

 

  • Remboursement Sécurité sociale : 70 % de la BR, soit 75,25 €
  • Remboursement Mutuelle : 230 % de la BR, soit 247,25 € + 50 € = 297,25 €

Il reste à votre charge 92,50 €

 

Remboursement santé en forfait

Dans ce dernier cas de figure, le remboursement de la mutuelle se traduit uniquement sous la forme d'un forfait. Selon le contrat souscrit, l'assuré bénéficie d'une enveloppe allouée à un poste précis, qu'il pourra utiliser selon ses besoins, en une ou plusieurs fois.

Les postes bénéficiant de ce type de remboursements, sont souvent peu, voire non pris en charge par l'Assurance Maladie.

Exemple

Hospitalisé, vous souhaitez une chambre particulière :

  • Chambre particulière : 70 € / jour
  • Remboursement Sécurité sociale : 0 €
  • Remboursement Mutuelle : 60 € / jour

Il reste à votre charge 10 € / jour