Mes remboursements de soins de santé

À la pharmacie, chez le médecin, en clinique ou à l’hôpital, qui prend en charge mes dépenses ? Comprendre comment marchent mes remboursements de soins de santé.
L'Assurance maladie en France prévoit la prise en charge d’une partie des soins de santé selon une base de remboursement prédéfinie pour chaque acte médical. Le reste des frais est remboursé par la complémentaire santé telle qu’une mutuelle.

Remboursement de santé par l’Assurance maladie

Afin de bénéficier d’une prise en charge optimale de vos dépenses de santé, il est obligatoire de respecter certaines démarches.

Le respect du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés requiert le choix d’un médecin traitant qui sera votre médecin référent et conseil. C’est lui qui, en cas de nécessité, vous orientera vers un spécialiste. Le non-respect de ce parcours entrainera un taux de remboursement moins élevé. Il existe cependant des exceptions à ce principe. Certains spécialistes tels que les gynécologues, les psychiatres ou les pédiatres peuvent être consultés sans avis du médecin traitant. Il en va de même dans le cadre de l’IVG, de soins palliatifs, de soins à l’étranger ou de consultation de dépistage du cancer du sein par exemple. Enfin, les enfants de moins de 16 ans ne sont pas non plus concernés par le dispositif du médecin référent.

Une carte Vitale à jour

La carte Vitale est votre pièce d’identité médicale. Elle doit être présentée à tous les professionnels de santé et permet un remboursement des soins de santé sous 5 jours sans aucune démarche particulière de votre part. En cas de non présentation de ce document, une feuille de soins sera établie par le praticien et devra être renvoyée, dûment complétée, à votre caisse d’Assurance maladie.

L’accord préalable

Certains soins, afin d’être remboursés, nécessitent une demande d’accord préalable. Le professionnel concerné vous remet un formulaire de demande d’accord préalable, qui une fois complété, doit être envoyé au service médical de votre caisse d’Assurance maladie qui vous donnera son acceptation, ou non, sous quinzaine. Les actes concernés sont notamment, les traitements d’orthopédie dento-faciale, les actes de masso-kinésitérapie, certaines analyses de laboratoires et appareillages médicaux.
En cas d’urgence, le professionnel de santé dispense l’acte. Il doit toutefois indiquer "Acte d'urgence" sur la demande d'accord préalable.

 

Remboursement des soins par la complémentaire santé

Une fois le remboursement de l’Assurance maladie effectué, votre mutuelle santé agit en complément. Si votre relevé de remboursements de soins de Sécurité sociale est automatiquement transmis à votre complémentaire santé, vous n’avez aucune démarche à effectuer. Le cas échéant, vous devez renvoyer à votre mutuelle santé votre relevé de remboursement.

Dans les deux cas, et selon le contrat souscrit, votre complémentaire santé complétera vos remboursements de santé.

 

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