Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Les dispositifs de remboursement et de prise en charge des frais médicaux peuvent paraître flous aux non-initiés. Parmi ces dispositifs, le ticket modérateur a son importance. Que cache cette notion ? Explications.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Définition du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la somme des frais de santé qu’il reste à payer à l’assuré après la part prise en charge par l’assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le montant du ticket modérateur n’est pas fixe, il varie selon plusieurs critères :

  • la nature du risque (maladie, maternité, accident de travail, etc.) ; 
  • l’acte ou le traitement ; 
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

 

Le montant du ticket modérateur varie également pour les assurés atteints d’une affection de longue durée, ceux relevant du régime d’Alsace Moselle ou encore les assurés titulaires d’une pension d’invalidité.

Prenons pour exemple une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1. Le montant de la consultation s’élève à 25€. L’Assurance maladie rembourse 70% du montant, soit 17,50€. Dans ce cas, le ticket modérateur représente 30% des frais de consultation, c’est à dire 7,50€. En ajoutant les 1€ de participation forfaitaire, il restera 8,50€ aux frais du patient. A noter que cette somme peut être prise en charge par une mutuelle ou une assurance complémentaire santé. 

bon à savoir

La mutuelle Radiance Groupe Humanis arrive en complément de la prise en charge de la Sécurité sociale. Elle propose également des remboursements sur des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’ostéopathie ou l’acupuncture.

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Exonération tu ticket modérateur

Dans certains cas, une exonération du ticket modérateur peut s’appliquer. Cette exonération vise à faciliter l’accès aux soins pour les personnes en difficulté socio-économique ou à celles faisant face à des dépenses trop lourdes en raison d’un traitement particulier. Dans ce cas, l’Assurance maladie prend en charge les frais de santé à 100%. Cette mesure s’applique principalement aux personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD) car elles suivent un traitement prolongé et couteux.

Sont également concernés :

  • Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
  • Les femmes enceintes, dans les 4 mois avant l’accouchement ; 
  • Les soins liés à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.

 

Comment s’applique la majoration ?

L’assuré peut également faire face à des cas de majoration du ticket modérateur. La majoration s’applique dans la mesure où le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés : il n’a pas déclaré de médecin traitant. Si l’on reprend l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, la part remboursée par l’Assurance maladie passe de 70% à 30%, soit 7,50€. Le montant du ticket modérateur est donc plus élevé et atteint 17,50€.

 

Et la mutuelle dans tout ça ?

En souscrivant à une mutuelle ou à une assurance complémentaire, le patient peut s’affranchir en totalité ou en partie des frais liés au ticket modérateur. Il est préférable de bien se renseigner sur la nature des prestations remboursées. Différents contrats peuvent être proposés, prise en charge à 100%, à 200% (prise en compte des dépassements d’honoraires), etc.