Tiers payant chez les médecins généralistes : quels impacts pour vous ?

Depuis le 1er janvier, votre médecin généraliste peut vous proposer de pratiquer le tiers payant Sécurité socialeSécurité socialeInstituée par l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Sécurité sociale est la clé de voûte du système de protection sociale français. Ensemble composé d’établissements publics sous tutelle du ministère ... Lire la suite et/ou complémentaire lors d'une consultation. Selon le cas, vous avez peut-être des démarches à effectuer pour être remboursé, ce qui n’était pas le cas auparavant. Questions/réponses.

 

 

Quels changements ?

Jusqu’à présent, vous payiez l’intégralité de la consultation et étiez ensuite remboursé automatiquement par la Sécurité sociale et Humanis. Avec la réforme de la généralisation du tiers payant, c’est un peu différent.               

Dans la plupart des cas, vous n’avez toujours aucune démarche à effectuer : vous êtes directement remboursé par la Sécurité sociale et/ou Humanis si vous avez payé tout ou partie de la consultation.

C’est un peu différent pour les praticiens ayant signé une convention de tiers payant avec i-santé ou inter-amc[1], s’ils refusent de pratiquer pour le moment le tiers payant complémentaire.

Dans ce cas, vous devez adresser à Humanis un justificatif de dépense pour être remboursé sur la part complémentaire.

En résumé

Infographie Tiers payant : Quels impacts ?

 

Pourquoi ces deux cas de figure ?

Lorsque votre médecin accepte uniquement le tiers payant sur la part Sécurité sociale, l'Assurance maladie ne communique pas de façon fiable aux complémentaires santés les informations utiles au remboursement de la part complémentaire.

Chez Humanis, nous considérons que, dans la majorité des cas, un médecin qui refuse de pratiquer le tiers payant complémentaire, n’a signé aucune convention de tiers payant. Nous remboursons donc automatiquement les dépenses de santé, dans la limite des garanties au contrat.

Certains praticiens qui ont signé une convention de tiers payant complémentaire, refusent toutefois de pratiquer le tiers payant complémentaire. Dans ce cas, pour être sûr de vous rembourser le montant dû, nous sommes contraints de vous demander un justificatif.

Sachez cependant que si vous bénéficiez de la télétransmission Noémie,  vous pouvez envoyer votre justificatif directement depuis votre Espace client, rubrique "Démarches en ligne".
 

Comment savoir si un médecin est ou non conventionné ?

2 solutions :

  • posez-lui directement la question,
  • rendez-vous sur notre application Humanis appli-Santé, Rubrique « Trouver un professionnel de santé ».
     

D’autres évolutions attendues ?

D’ici le 30 novembre 2017, tous les médecins généralistes seront dans l’obligation d’appliquer le tiers payant Sécurité sociale.

L’application du tiers payant pour la partie complémentaire restera facultative. Si votre médecin généraliste est conventionné mais refuse toujours le tiers payant complémentaire, vous devrez continuer à nous envoyer vos justificatifs.

 

Et concernant les autres dépenses de santé ?

Pharmacies, laboratoires, opticiens... vous bénéficiez toujours du tiers payant pour les dépenses de santé récapitulées sur votre carte de tiers payant. Attention toutefois : un professionnel de santé reste libre d’accepter ou de refuser le tiers payant.

 

[1 iSanté est un opérateur national qui développe des services de tiers payant : plus de 200 000 professionnels de santé sont conventionnés avec cet organisme. Inter AMC est une association créée par les fédérations professionnelles et les principaux acteurs de la complémentaire santécomplémentaire santéOrganisme proposant une couverture santé qui vient en complément des garanties du régime obligatoire. Lire la suite afin d'organiser la coopération entre les différents acteurs impactés par la généralisation du tiers payant.  Les médecins qui souhaitent pratiquer le tiers payant se conventionnent  avec l'inter-AMC : leur conventionnement devient alors valable pour toutes les plateformes de tiers payant du marché.

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