La couverture en cas de maladie grave, quelles prises en charge ?

Avoir une bonne couverture prévoyance implique de se poser les bonnes questions en cas de coup dur. Comprendre comment fonctionnent les prises en charge en cas de maladie grave. Les personnes atteintes d’une pathologie grave peuvent bénéficier de dispositifs adaptés, notamment pour couvrir l’ensemble des frais souvent onéreux.

 

Définition des maladies graves et prises en charge

 

Les maladies graves sont des affections de longue durée présentant un caractère grave et/ou chronique qui nécessitent des soins réguliers s’étalant sur une durée de 6 mois minimum.

Les soins et traitements thérapeutiques pour ces pathologies (cancer, sclérose en plaques, insuffisance cardiaque…) entraînent la plupart du temps des frais importants difficilement supportables pour le patient. Le régime des affections de longue durée permet la prise en charge de ces soins (prestations en nature de l’Assurance maladie) et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail (prestations en espèces)

L’Assurance maladie distingue deux catégories d’affections de longue durée :

  • les affections de longue durée exonérantes : la Sécurité sociale a établi une liste de 30 affections de longue durée pour lesquelles les soins liés à cette pathologie sont pris en charge à 100 %. Il s’agit de l’ALD 30. Concrètement, cela signifie que la personne atteinte d’une ALD n’a pas à régler le ticket modérateur restant normalement à la charge d’un assuré social
  • les affections de longue durée non exonérantes : elles concernent les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins continus d’une durée minimum de 6 mois mais n’étant pas prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Les soins sont remboursés sur le tarif de base habituel de la Sécurité sociale. Le montant du ticket modérateur reste à la charge de l’assuré mais peut cependant être pris en charge, selon les contrats par la couverture complémentaire de l’assuré.

     

Outre la liste officielle des 30 affections de longue durée exonérantes, il existe aussi d’autres types de maladies pouvant être éligibles à une prise en charge à 100 % :

  • les maladies dites "hors liste": il s’agit de maladies graves, à caractère évolutif ou entraînant une invalidité. Ces maladies "hors liste" nécessitent un traitement particulièrement coûteux dont la durée est estimée à plus de 6 mois. La maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants entrent par exemple dans la catégorie des maladies "hors liste"
  • les polypathologies : elles concernent les personnes malades atteintes de plusieurs affections "entraînant un état pathologique invalidant" et nécessitant des soins continus pour une durée estimée de plus de 6 mois.

 

Le versement d’indemnités journalières, qui constitue une partie de la couverture prévoyance, vaut en général, pour une durée de 3 ans dans le cadre d’affections de longue durée. L’indemnité journalière versée par la Sécurité sociale est égale à 50 % du salaire de référence (3 derniers salaires précédant l’arrêt de travail dans les limites du plafond de la Sécurité sociale). Les contrats de prévoyance complémentaire dont bénéficient bon nombre de salariés permettent de couvrir la part non prise en charge par la Sécurité sociale en cas de maladie grave.
 

Consulter la liste officiel des 30 affections de longues durée 

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